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Dialectical Behaviour Therapy

Dialectical Behaviour Therapy

Il modello di trattamento della terapia dialettico comportamentale, o meglio conosciuta con la definizione inglese di Dialectical Behaviour Therapy (DBT) è un trattamento di tipo cognitivo comportamentale sviluppato appositamente per il disturbo borderline di personalità. Già negli anni 90 diversi trial clinici controllati hanno identificato la terapia dialettico comportamentale come la prima dimostratasi efficace per il disturbo borderline di personalità, anche e soprattutto nelle sue forme più gravi autolesive e parasuicidarie. Il format di terapia che si è dimostrato valido in tal senso implica la co-terapia e cioè una forte interazione tra la psicoterapia individuale e una forma di skills training.

La terapia dialettico comportamentale o DBT si basa su una visione del mondo di tipo dialettico.

La prospettiva dialettica sostiene diversi aspetti sulla natura della realtà e del comportamento umano. La dialettica sostiene come primo aspetto la fondamentale interrelazione e unitarietà della realtà, implicando che è limitata l’analisi delle singole parti di un sistema se non vengono inserite negli specifici contesti contingenti in cui si esplica il comportamento dei singoli e dei singoli nel gruppo.
Un secondo aspetto è che la realtà non viene concepita come statica, ma composta da forze interne opposte (tesi e antitesi) in mutamento, e la cui sintesi genera una nuova tensione tra forze opposte. In tal senso, i pattern di pensiero e di comportamento disfunzionali dicotomici ed estremizzati dei pazienti borderline sono considerati come dei fallimenti dialettici: la persona è bloccata su polarità estreme e fatica a muoversi dinamicamente verso una sintesi.
Il terzo aspetto che caratterizza la visione dialettica riguarda l’assunto secondo il quale la natura della realtà è fondata sul cambiamento e sul processo, l’individuo e l’ambiente sono in costante mutamento. Dunque la terapia non mira al mantenimento di uno stato stabile in un ambiente stabile e coerente, ma vuole promuovere le capacità di gestire il cambiamento.
La DBT concepisce il disturbo borderline della personalità facendo riferimento alla teoria biosociale. Secondo la teoria biosociale, il cardine del disturbo borderline della personalità è la disregolazione emotiva. In particolare, la teoria sostiene che nel disturbo borderline vi è una importante difficoltà nella regolazione delle emozioni che appunto può essere definita disregolazione emotiva. La disregolazione emotiva è l’esito dell’interazione di una predisposizione biologica, del contesto ambientale e delle reciproche influenze e transazioni tra questi due elementi nel corso della vita del soggetto. Secondo la DBT una disfunzione in una parte del complesso sistema di regolazione emotiva nell’essere umano può fornire la base biologica per la vulnerabilità emotiva e per le successive difficoltà nella regolazione emotiva, anche se è difficile al momento identificare con univocità una specifica anomalia biologica del sistema di regolazione emotiva per il disturbo borderline.
La DBT lavora su quell’insieme di comportamenti disfunzionali che a diversi livelli impattano la vita della persona con disturbo borderline della personalità: dai comportamenti suicidari e parasuicidari, a comportamenti impulsivi e disfunzionali che si traducono in una molteplicità di contesti e situazioni. Tra questi possiamo ritrovare ad esempio i classici comportamenti di autolesività, sessualità promiscua, abuso di sostanze o di alcool, disregolazione dei comportamenti alimentari, comportamenti rischiosi per la propria vita, eccessi di collera e agiti aggressivi nelle relazioni con gli altri. E una serie di altri comportamenti impulsivi che a medio e lungo termine si rivelano dannosi per l’individuo. In tal senso, si mira all’acquisizione e generalizzazione di un repertorio alternativo di risposte emotive, cognitive e comportamentali allo scopo di ridurre il discontrollo comportamentale.
Il modello della terapia dialettico comportamentale prevede l’utilizzo di molte componenti che di fatto sono elementi di terapia cognitivo-comportamentale, come ad esempio la gestione delle contingenze, l’esposizione, l’analisi comportamentale, il problem-solving e moltissimi aspetti dello skills training.
Parimenti all’interno del trattamento, vi sono elementi distintivi rispetto alla terapia cognitivo-comportamentale standard. In primo luogo, viene attribuita particolare rilevanza alle abilità di mindfulness. In secondo luogo, come espresso dallo stesso nome della terapia dialettico comportamentale, viene posta una maggiore enfasi agli aspetti dialettici: al di là del cambiamento, è fondamentale una quota di accettazione e validazione del comportamento contingente, anche per quanto disfunzionale, in un difficile gioco di bilanciamento di cambiamento e accettazione che si riflette anche nell’uso delle tecniche e delle strategie terapeutiche. In terzo luogo, la terapia dialettico comportamentale prevede un’attenzione strutturata a quelli che vengono definiti comportamenti interferenti con il trattamento, e prevedendone il trattamento prioritario secondo solo ai comportamenti e impulsi suicidari in seduta.
Lo skills-training assume una rilevanza fondamentale nella terapia dialettico comportamentale perchè, secondo il modello, i soggetti con disturbo della personalità borderline sono deficitari nelle abilità di autoregolazione delle emozioni, dei comportamenti e delle relazioni interpersonali, oppure presentano difficoltà nell’applicazione di tali abilità ai diversi contesti esperienziali. Lo skills-training come concepito dalla terapia dialettico-comportamentale prevede l’organizzazione di quattro moduli di apprendimento e appropriazione di specifiche abilità che hanno come target il miglioramento degli aspetti di disorganizzazione emotiva, cognitiva, comportamentale, relazionale e identitaria tipica del disturbo borderline.
Il primo modulo fa riferimento alle abilità nucleari di mindfulness (“consapevolezza”). Tali abilità sono alla base della possibilità di osservare in modo consapevole se stessi e gli altri intorno a sè, nel momento presente, sospendendo il giudizio.
Un secondo modulo affronta le abilità di regolazione emotiva, fondamentali nel quadro di funzionamento borderline. Partendo dalle abilità di riconoscimento delle emozioni nelle loro diverse componenti, il modulo si svolge focalizzandosi sull’appropriazione, miglioramento e generalizzazione delle abilità di regolazione delle emozioni.
Un terzo modulo riguarda le abilità di efficacia interpersonale focalizzandosi sull’apprendimento di strategie efficaci per gestire le relazioni interpersonali. Gli incontri coprono diverse aree, dalla capacità di analisi delle situazioni interpersonali e di chiarificazione dei propri obiettivi, fino alle abilità da utilizzare per raggiungere i propri obiettivi mantenendo il rispetto di sè e non deteriorando in maniera maladattiva la relazione.
Un quarto modulo fa riferimento alle abilità di tolleranza della sofferenza mentale e dell’angoscia, utili nel momento in cui il soggetto si trova in uno stato di disregolazione non solo emotiva ma soprattutto comportamentale. L’intensità delle emozioni in tal caso è molto elevata, ed è proprio in questa fase che il soggetto può attuare agiti e condotte altamente disfunzionali e autolesive. Le abilità che caratterizzano questo modulo hanno lo scopo di gestire e tollerare in maniera più adattiva l’angoscia e l’intensa attivazione emotiva allo scopo di prevenire i comportamenti disfunzionali.

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